گروه خبري : کودکان
تاريخ انتشار : 1396/03/29 - 10:35 كد :10079
رفلاکس ( برگشت ادراری در کودکان )
پس از ترشح ادرار در کلیه ها، از طریق دو حالب وارد مثانه گشته و به مرور زمان مثانه پر می گردد.وقتی که حجم ادرار به حداکثر خود رسید، از طریق مجرای ادرار تخلیه می گردد.در شرایط عادی در طول مدتی که مثانه با ادرار پر می شود

رفلاکس( برگشت ادراری در کودکان )

دکتر صلاح الدین دلشاد (فوق تخصص جراحی کودکان و نوزادان)

 

مقدمه:

پساز ترشح ادرار در کلیه ها، از طریق دو حالب وارد مثانه گشته و به مرور زمان مثانه پر می گردد.وقتی که حجم ادرار به حداکثر خود رسید،  از طریق مجرای ادرار تخلیه می گردد.در شرایط عادی در طول مدتی که مثانه با ادرار پر می شود، دریچه های حالب ها به گونه ای است که اجازه نمی دهند ادرار از مثانه به سمت حالب برگشت پیدا کند. بهر دلیلی اگر این میکانیسم مختل شود و ادرار از دهانه دریچه حالب به سمت بالا و سپس به کلیه وارد شود، .به این حالت ریفلاکس یا برگشت ادراری گفته می شود. ب تناسب شدت ریفلاکس درمان های داروئی یا جراحی توصیه می گردد.

درجه بندی:

ریفلاکس ادراری به 5 درجه تقسیم بندی می شود.

درجه 1:به حالتی گفته می شود که ادرار برگشتی فقط در داخل حالب است.

درجه 2:به حالتی گفته می شود که ادرار برگشتی به داخل لگنچه کلیه وارد می شود.

درجه 3:به حالتی گفته می شود که ادرار لگنچه کلیه را گشاد نموده است.

درجه 4:به حالتی گفته می شود که فشار زیادی روی پیرامیدهای کلیه آمده و آنها را تا حدودی مسطح نموده است.

درجه 5:به حالتی گفته می شود که فشار ناشی از ریفلاکس عامل اتساع شدید لگنچه و دو حالب گشته و موجب انحناهایی در حالب می گردد.

تقسیم بندی:

ریفلاکس ادراری به دو نوع اصلی تقسیم بندی می گردد:

1-     ریفلاکس ادراری اولیه : مشکل در آناتومی حالب می باشد.

2-    ریفلاکس ادراری ثانویه : مشکل در تنگی یا انسداد خروجی مثانه (PUV)  و یا اختلال در  انقباض عضلانی مثانه همانگونه که در نوع مثانه عصبی (Neurogenic) مشاهده می شود.

علل پیداش ریفلاکس:

در نوع اولیه ،مسیر ورود حالب به مثانه به نحوی است که پس از گذشت از لای عضلانی به اندازه 5 برابرآن در زیر مخاط (لایه داخلی )مثانه سیر می کند و سپس دهانه در قسمت پایینی مثانه درکوشه ناحیه تریگون باز می گردد.در صورتیکه طول مسیر حالب زیر مخاطی کمتر از 5 برابر باشد در جائی از ریفلاکس اتفاق می افتد. هر چه طول حالب زیر مخاطی کوتاهتر باشد شدت ریفلاکس بیشتر خواهد بود.

علائم:

مهمترین علامت ریفلاکس ادراری عفونت است.که با سوزش ادرار،تغییر رنگ ادرار و بد بو شدن آن همراه است.به همین دلیل در کتاب های پزشکی جراحی اطفال تاکید نموده است که اگر عفونت ادراری در کودک دیدید حتماً به فکر ریفلاکس باشید و بررسی ها توسط پزشکان معالج انجام گیرد. در دختر بچه ها، اگرعفونت ادراری برای بار دوم باشد،  باید به فکر ریفلاکس باشیم و بررسی ها توسط پزشک معالج انجام می گیرد. در صورتیکه عفونت ادامه یابد تب نیز دیده می شود.در تب نوزادان نیز در صورتیکه علت مشخصی پیدا نشد باید به فکر عفونت ادراری باشیم.معمولاًعلائم دیگری از جمله درد و خونریزی دیده نمی شود(درد ناحیه کلیه در تنگی حالب و خونریزی در سنگ های کلیه و مثانه مشاهده می گردد)

عوارض ریفلاکس ادراری:

اولین عارضه آن عفونت ادراری است .عفونت ادراری در درجات پیشرفته ریفلاکس ادراری که توأم با فشار ادرار آلوده روی نسوج کلیه می گردد،سلولهای ادرار ساز کلیه به مرور زمان از بین می روند، به این حالت اسکار گفته می شود.متأسفانه سلول های از بین رفته کلیه به هیچ وجه جایگزین نمی شوند. در صورت ادامه حالت ریفلاکس و تشدید درجه آن با گذشت زمان اغلب سلولهای کلیه از بین رفته و کلیه به نارسایی می رسد.در طول این زمان علامت خاصی جز علائم عفونت ادراری درمان نشده ، بیمار احساس نمی کند.به همین دلیل بیماری ریفلاکس ادراری باید بیش از هر چیز مورد توجه والدین و پزشکان معالج قرار گیرد.

روش های تشخیصی:

1-     سونوگرافی : سونوگرافی اتساع حالب و لگنچه کلیه را نشان می دهد .

2-    عکس رادیولوژی مثانه (VCUG):  بادادن ماده حاجب توسط سوند به داخل مثانه در دو حالب پر و هنگام تخلیه ، با ورود ادرار آغشته به ماده حاجب به داخل حالب ها ریفلاکس به راحتی قابل تشخیص است،درجه آن نیز قابل تعیین است.

3-    اسکن رادیوایزوتوپ (هسته ای) به روش DMSA: جهت بررسی میزان سلولهای از بین رفته کلیه ها و میزان سلول های سالم باقی مانده

4-    MRI(MRU): سیستم ادراری را از کلیه ها ، حالبها تا مثانه و مجرای ادراری را به راحتی نشان می دهد.

درمان:

به تناسب درجه ریفلاکس درمان متفاوت است.درجه 1 و2 نیاز به عمل جراحی ندارد و باید مواظب عفونت ادراری باشیم.تجویز آنتی بیوتیک بصورت یک دوز در شب ها توسط پزشکان معالج صورت می گیرد.

درجات 4 و 5 حتماً نیاز به عمل جراحی توسط جراحان اطفال یا ارولوگ های اطفال دارند.

درجه 3 در صورتیکه اسکار کلیه پدید نیامده باشد می توان با آنتی بیوتیک تحت مراقبت قرار داد و هر 6 ماه یکبار عکس رادیولوژی VCUGرا گرفت تا مطمئن شویم که پیشرفت نکرده است.در کنار عکس رادیولوژی با اسکن هسته ای (DMSA) وضعیت سلول های کلیه را ارزیابی نمود.البته اگر دیده شد که سلولهای در حال تخریب است حتماً باید تحت عمل جراحی قرار گیرد.

عمل جراحی:

هدف از عمل تأمین طول مناسب حالب زیر مخاطی در مثانه است که به روش های مختلف انجام می گیرد و تا 99% موفقیت دارد.روش بدون عمل نیز وجود دارد و آن عبارت است از تزریق ماده بوتاکس و یا کلاژن در زیر دهانه حالب می باشد. با این روش،  دهانه حالب تنگ شده و تا حدود زیادی مانع ریفلاکس می گردد.با این روش حدود 70-60% موفقیت حاصل می گردد. در خیلی از موارد نیاز به تزریق دوم دارد. در صورت عدم موفقیت نهایی می بایست بیمار تحت عمل جراحی قرار گیرد.البته  پس از تزریق عمل جراحی سخت می گردد.

در بیمارستان مریم با روش جراحی درمان صورت می گیرد و از چهار تکنیک استفاده می شود.Politano- Lead better، Cohen، Andersonو Gillvernetو خوشبختانه موفقیت بعد از عمل صد درصد بوده است.